國立暨大附中教師會「急難慰助金申請表」(1000421理監事會議修訂)
學生姓名 |
| 班級 |
| 性別 | □男 □女 | 生 日 | 民國 年 月 日 | |||
座號 | 學號 | 身分證 | 連絡 電話 |
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連絡地址 |
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一、狀況陳述：（請敘述急難原因及需求..等)
二、家庭背景(含兄弟姐妹、同居之祖父母)：請務必填寫清楚就業單位、就讀學校 | ||||||
家 中 成 員
| 稱謂 | 姓 名 | 年齡 |
健康狀況 (正常、疾病、身障) |
就業、收入情形 或就讀學校 | |
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家庭 支出 | □生活費 元/月 □房貸 / □房租 元/月 □學雜費 元 □醫療費 元 □喪葬費 元 □其他 | |||||
主要負擔家計者 | 稱謂 | 目前狀況 | 家庭收入（元/月) | |||
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檢附 文件
| □1.近三個月內全戶戶籍謄本（必備） □2.災難、醫療、變故證明（必備，請勾選） □醫療診斷證明書 □死亡證明影本 □重大災害證明 □其他 □3.低收入戶證明 □4.本人或家中成員身心障礙手冊、重大傷病卡影本 □5.其他 | |||||
導師加註意見並查證屬實： 申請日期：
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國立暨大附中教師會 急難慰助金審核表1000421理監事會議修訂
申請學生姓名 |
| 班級 |
| 座號 |
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查 核 項 目 (教師會服務組長填寫，學生請勿填寫) | ||||||||||
1.已領取公費減免或補助 □是 □否 | 2. 合作社貸款 □是 □否 | |||||||||
3. 註冊繳費 □是 □否 (未繳交 □學雜費_________元 □代收代辦費_________元 □午餐費_________元 □其他 ___________元) | ||||||||||
急難狀況 | 經 濟 狀 況 | 補助金額 | 服務組組長核章 | |||||||
□家人傷亡 □ 重大疾病 □ 意外事故 □ 其他 | 失去經濟來源 | □待養家人2人 | 10000 |
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□待養家人3人 | 12000 |
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□待養家人4人 | 16000 |
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□待養家人5人以上 | 20000 |
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尚有經濟來源 | □經濟來源微薄（月入約貳萬以下） | 9000 |
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□經濟來源尚可 | 6000 |
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□重大災害 | □物質損失重大(例如房屋全倒、無家可歸) | 9000 |
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□物質有損失(例如房屋\半倒、需修復) | 6000 |
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□ 其他 |
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審查委員 | 教師會 服務組長 | 教師會 理事長 | 教師會 理事 | 教師會 理事 | 教師會 會計組長 |
相關意見 | □同意 □不同意 □其他(請說明) | □同意 □不同意 □其他(請說明) | □同意 □不同意 □其他(請說明) | □同意 □不同意 □其他(請說明) | □同意 □不同意 □其他(請說明) |
簽名 |
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勵學金審查委員會審查決議： □通過 □不通過 申請急難慰助金
補助金額:_______________元
審核日期: 年 月 日
以上資料無誤 服務組長核章 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
