一、狀況陳述：（請敘述申請原因及需求..等)

 二、家庭背景(含兄弟姐妹、同居之祖父母)：請務必填寫清楚就業單位、就讀學校

  家

  中

  成

  員

稱謂

姓   名

年齡

健康狀況

(正常、疾病、身障)

就業、收入情形

或就讀學校

家庭

支出

□生活費          元/月    □房貸 / □房租          元/月         □學雜費        元

□醫療費      元         □其他                      

主要負擔家計者

稱謂

目前狀況

家庭收入（元/月)

檢附

文件

必備

□1.近三個月內全戶戶籍謄本  □2.註冊繳費單  □3.前一年收入總所得

可選擇

□1.本人或家中成員身心障礙手冊、 □2.重大傷病卡影本 

□3.低收入戶     □4.中低收入戶  □5.其他

  本人因家庭經濟困難，擬向教師會申請助學金。本人願意服務 （在校生10小時，應屆畢業生20小時)，以示感恩。若上述有偽造，不實情事，願繳回本助學金。

同意人簽名：                                     日期：民國     年     月     日

導師電訪或家訪查證屬實並加註意見

 日期：民國     年     月     日

申請學生姓名

班級

座 號

擬申請助學項目

金額

備註

□學費費用  □雜費費用

□午餐費用

□書籍費

□檢定考試報名費

□升學考試報名費用

□夜輔 □課輔 □寒輔 □暑輔

□其他

□其他

□其他

補助金額合計(學生請勿填寫)           元  

查 核 項 目 (學生請勿填寫)

1.已領取公費減免或補助 □是  □否    領取項目：                             

2. 合作社貸款 □是 □否

3.助學貸款  □是 □否

4.在學期間，第___次領取助學金

5. 註冊繳費  □是   □否 (未繳交 □學費________元 □雜費________元)

(□代收代辦費________元 □午餐費________元  □其他 _________元)

審查委員

教師會

服務組長

教師會

理事長

教師會

理事或會員

教師會

理事或會員

教師會

理事或會員

相關意見

□同意

□不同意

□其他(請說明)

□同意

□不同意

□其他(請說明)

□同意

□不同意

□其他(請說明)

□同意

□不同意

□其他(請說明)

□同意

□不同意

□其他(請說明)

簽名

審查決議 □不通過 □通過  助學金補助金額:__________元 專款補助__________元

以上資料無誤   服務組長核章 ＿＿＿＿＿＿＿  日期:     年     月     日